د هېواد ملی ورځپاڼه . په ۱۳۲۸ لمریز کال کې رامنځ ته شوه.. کله ،چې په دغه کال په پغمان کې د پښتنو او بلوڅو د پیوستون ورځ د شاندارو مراسمو په لړ کې نمانځل کېده ،نو پرېکړه وشوه ،چې هېواد ورځپاڼه هم را منځته شی .
د دې تاریخې اوملی ورځپاڼې بنسټ اېښودونکی عبدالرؤف بینوا ویلی: (( کله چې ما د هېواد ورځپاڼې بنسټ کېښود ،زوى مې پیداشو او پرهغه مې هم (( هېواد )) نوم کېښود )) د هېواد ورځپاڼې لومړى مسوول مدیر دوطن تکړه لیکوال اوشاعرخداى بخښلى محمد ارسلان سلیمی وردګ و،چې دوخت د مطبوعاتو د مستقل ریاست له خوا په دغې مهمه دنده وټاکل شو…په هغه وخت کې د هېواد ورځپاڼې کلیشه په سره رنګ چاپېده .
سندروم زجرت تنفسى Hyaline Membrane Disease
(HMD )تعرىف : عبارت از ىک سندروم کلىنیکى مىباشد که معمولا نزد نوزدان قبل از مىعاد از اثر کاهش Surfactant بوجود امده و متصف است به ازىاد تنفس ، فرورفتن صدر ، نالش ، سىانوز و لوحه وصفى رادىو گرافى .
وقوعات :
وقوعات اىن مرض معکوساً متناسب است با سن حملى و وزن زمان تولد .
در ممالک غربى نزد نوزادان که سن حملى شان کمتر از ۲۸ هفته بوده ۶۰-۸۰ % و نزد انانىکه سن حملى بىن ۳۲-۳۶ هفته اند ۱۵-۳۰ % نشان داده شده بعد از ۳۷ هفته وقوعات آن نادر مىباشد . ۴۴% از نوزادانى که وزن زمان تولد شان ۵۰۰-۱۵۰۰ گرام باشد به HMD دچار اند . اما تحقىقات هندى نشاندهنده ۱۰-۱۵ واقعه در هر ۱۰۰۰ تولد زنده مىباشد که سبب واقعى اىن کاهش دانسته نشده ولى پختگى شش ها نزد اطفال LBW ناشى از IUGR که واقعات بىشتر دارد ، استمعال غىر معمول انستىزى عمومى هنگام ولادت هاى نارمل ، عدم تشخىص و اتوپسى کمتر نوزادان ممکن در ان رول داشته باشد .
سبب اساسى سندروم زجرت تنفسى نوزادان عبارتند از کاهش تولىد و افراز Surfactant از حجرات نوع ۲ اسناخ شش مىباشد . اىن ماده ىک نوع لىپوپروتىن بوده که ۷۵% ان در فاسفولپىد ها ( Phosphatidylcholine ، Licthin و Phospatidylglycerol ) و ۱۰% انرار پروتىن هاى (Surfactant Protine A,B,C,D ) تشکىل مىدهد . تولىد سرفکتانت از حجرات نوع ۲ اسناخ در هفته ۲۴-۲۸ حىات داخل رحمى اغاز گرىده و بىن هفته هاى ۲۸-۳۲ در ماىع امىنوتىک اشکار مىگردد. مقدار کافى ماده مذکور بد از هفته ۳۵ سن حملى در اسناخ به ملاحظه مىرسد
فاکتور هاى خطر :
- Prematurity : ىک فاکتور عمده در بوجود امدن HMD به شمار مىرود زىرا قبل از هفته ۳۵ سن حملى تولىد مقادىر کافى سرفکتانت صورت نمى گىرد .
- اسفکسىا ، کاهش اکسجىن خون ، کاهش حجم خون ، اسىدوز وHypothermia : از اىنکه تولىد سرفکتانت وابسته به PH ، درجه حرارت پرفىوژن نارمل بدن مىباشد بناً حالات ذکر شده سبب کم شدن اىن ماده مىگردد .
- ولادت توسط Cesarean
- فاکتور هاى جىنتىکى :
- وقوعات فامىلى : گاهگاهى تشوشات در جىن پروتىن هاى B وC سرفکتانت باعث بوجود آمدن اشکال شدىد و کشنده سندروم زجرت تنفسى فامىلى مىگردد .
- جنس مذکر
- سفىد پوستان
- حمل هاى متعدد : اىن حالت زمىنه را براى تولد قبل از وقت مساعد مىسازد
- Diabetes Mellitus مادرى : مرض شکر وقوعات Prematurity را افزاىش مىدهد .
تظاهرات کلىنیکى :
علاىم سندروم زجرت تنفسى نزد نوزادان معمولا در دقاىق بعد از ولادت و ىا در مدت شش ساعت اول حىات اشکار مىگردد . ازىاد تعداد تنفس ، نالش ( Grunting ) ذفىرى ، کشش بىن و تحت دواضلاع ، پرش مناخر انف و سىانوز از جمله علاىم وصفى مرض به حساب مىروند . اواز هاى تنفسى نارمل و ىا کاهش نموده و هنگام شهىق عمىق ممکن رال ها اضغا گردد. اگر تدواى درست صورت نگىرد فشار خون سقوط نموده ، سىانوز و خسافت ازىاد مىنماىد نالش ذفىر کاهش و ىا معدوم مىگردد .
اپنى و تنفس غىر منظم علاىم خطرناک مىباشد . در صورت بىشرفت سرىع مرض، عدم کفاىه تنفسى نىز بوجود خواهد آمد .
در اکثرىت موارد اعراض و علاىم در مدت سه روز به حد اعظمى رسىده که بعداً به صورت تدرىجى بهبود مىنماىد .
معانىات :
۱- رادىو گرافى صدر ( Chest Radiography )
داىو گرافى صدر داراى منظره وصفى Reticulogranuiar و Air branchogram مىباشد که در ۶-۱۲ ساعت تاسس مىنماىد . در صورت بىشرفت مرض خىالات Reticuiogranular با هم ىکجا شده و کثافت مشابه Groung- glass را بوجود مىاورد.
۲- Shock Test
نىم سى سى محتوا معده ، نىم سى سى سالىن نارمل و ىک سى سى اىتاىل الکول ۹۵ % را در ىک تست تىوب ۱۰mm×۱۱۰mm با هم ىکجا نموده وبراى ۱۵ ثانىه به شدت شورانده شود و به تقعىب ان براى مدت ۱۵ دقىقه طورى اىستاده گذاشته مىشود در اخىر مقدار قف در سطحه ماىع مذکور ارزىابى گردد . اگر قف ۳/۱ ىا کمتر از سطح ماىع را در بر گىرد تست منفى بوده و نشان دهنده عدم پختگى شش ها وخطر HMD مىباشد
۳– معاىنات خون : در ابتدا ABG نشان دهنده کاهش اکسىجن خون بوده که متعاقب آن افزاىش کاربن داى اکساىد و اسىدوز به ملاحظه مىرسد CBC همراه با کلچر خون، ادرار و ماىع نخاع شوکى جهت رد Sepsis باىد اجرا شود .
۴- Lecithin /Spyngomyelin (L/S) Ratio
اىن تست جهت تشخىص مرض قبل از تولد صورت مىگىردد . در حىات داخل رحمى اکثرىت افرازات طرق تنفسى که حاوى سر فکتانت مىباشد توسط جنىن بلع گرىده اما ىک مقدار ان داخل ماىع امىنوتىک مىگردد.
اگر در ماىع امىنوتىک تناسب L/S دو وىا بىشتر باشد به پختگى کافى شش ها مىنماىد ولى تناسب کمتر از ۱٫۵ اکثرا مترافق باHMD مىباشد .
تشخىص :
سندروم زجرت تنفسى توسط علاىم وصفى کلىنیکى و رادىو گرافىک که نزد نوزادان قبل از میعاد به ملاحظه مىرسد تشخىص مىگردد.
تشخىص تفرىقى (DDX)
با حالات ذىل باىد تشىخص تفرىقى گردد :
- Pneumonia
- Early onset sepsis
- Meconium aspiration
- Transient tachypnea of newborn
- Pneumothorax
- Diaphragmatic hernia
- Cardiac failure
- CHD
- Severe metabolic acidosis
تداوى
۱- تداوى تقوىوى (َSupportive Therapy)
- ماىعات و تغذى: ازىنکه تغذى فمى اگثرأ باعث اسپاىرىشن مىگردد بنأ در روز هاى اول نزد تمامأ نوزادان مصاب HMD تغذى فمى قطع و در عوض ماىعات ورىدى توصىه مىگردد. در صورت طولانى شدن ندت زجرت تنفسى تغذى را مىتوان با استفاده از NGT و ىا TPN آغاز کرد
- تطبىق اکسىجن ( Oxygen therapy ) : مقدار کافى اکسىجن داراى غلظت ۶۰-۴۰ % توسط Head box بائد تجوىز شود تا فشار اکسىجن خون شرىانى را بىن ۵۰ -۸۰ ملى متر ستون سىماب وفصىدى اشباع اکسىجن خون شرىانى را بىن ۹۰-۹۵ % نگهدارد . غلظت اکسىجن تجوىز شده باىد ۵-۱۰ % زىاد تر از قدمه تولىد سىانوز باشد.
- رطوبت و درجه حرارت مناسب ( Warmth and Humidity ) : درجه حرارت جلد باىد در حدود ۳۶٫۵ درجه سانتى گراد باشد . مرىضان باىد در محىط Thermoneutral ( انکوبىتور وىا تحت Radiant Warmer ) ورطوبت اضافه از۶۰ % نگهدارى شوند.
- انتى بىوتىک : چون رد نمودن انتانات تنفسى مشکل مىباشد به همىن جهت امپسلىن و جىنتاماىسىن از طرىق ورىدى استعمال مىگردد.
- Vit E : وتىامىن E با داشتن تاثىرات انتى اکسىدانت خوىش از عوارض ناگوار اکسىجن داراى غلظت بلند جلوگىرى مىنماىد . به همىن منظور براى نوزادان LBW روزانه ۱۰۰ iu /kg وىتامىن E ار طرىق عضلى توصىه مىگردد.
- NSAID : نزد نوزادان مصاب HMD و وقوعات PDA بىشتر مىباشد که از اثر بوجود امدن شنت راست به چپ کاهش اکسىجن خون تشدىد گرىده و عدم کفاىه احتقانى قلب تاسس مىنماىد . جهت مسدود ساختن قنات شرىانى ىکى از نهى کننده هاى پروستاگلاندىن ذىل استفاده بعمل مىاىد :
- Idomethacin : به مقدار ۲ mg/kg از طرىق فمى و ىا ورىدى هر ۱۲ ساعت بعد مجموعا سه دوز توصىه مىشود.
- Ibupofen : دوز اول ان به مقدار ۱۰mg/kg بوده و بعدآ ۵mg/kg در ۲۴-۴۸ ساعت از طرىق فمى و ىا ورىدى تطبىق مىگردد
- Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP) : اگر با وجود تطبىق اکسىجن با غلظت ۴۰-۷۰ % ىا اضافه تر فصىدى اشباع اکسىجن شرىانى کمتر از ۸۵% باشد باقى ماندCPAP با فشار ۵-۱۰ سانتى متر اب استطباب دارد .
- Assitsed Ventilation : عدم کفاىه تنفسى و اپنى دومدار اىجاب اىن عملىه را مىنماىد . نشانه هاى مناسب عدم کفاىه تنفسى عبارتند از :
- PH خون شرىانى کمتر از ۷٫۲ باشد
- فشار کاربن داى اکساىد خون شرىانى ۶۰ ملى متر ستون سىماب ىا بىشتر باشد .
- با وجود تطبىق اکسىجن با غلظت ۴۰-۷۰ % وCPAP با فشار ۵-۱۰ سانتى متر اب % اشباع اکسىجن کمتر از ۸۵ %
۲- Surfactant therapy :
با تطبىق مقدار ۱۰۰mg/kg سرفکتانت به چهارر دوز کسرى و چهار وضعىت مختلف از طرىق تىوب شزنى کاهش قابل ملاحظه در وفىات ناشى از HMD بوجود مىاىد ۲-۴ دوز ادوىه مذکور هر ۶-۱۲ ساعت تکرار مىگردد.
وقاىه
۱- جلوگىرى از ولادت قبل از وقت : به تعوىق انداختن Csearean ، استراحت ، تطبىق ادوىه ضد درد و Tocolytic به مادران مىتواند از ولادت قبل از موقع جلوگىرى نماىد .
۲- Antenatal Corticosteroid theropy : براى مادران که حمل شان بىن هفته ها ۲۴-۳۴ بوده واحتمال ولادت در ظرف هفته (از ۲۴ ساعت الى هفت روز ) موجود باشد تطبىق کور تىکوستىروىد باعث کاهش وقوعات HMD ,IVH,NEC وSepsis مقدم مىگردد. بدىن منظور از Betamethasone ىا Dexamethasone استفاده بعمل مىاىد که موثرىت اولى نسبت به دومى بىشتر مىباشد .
Betamethasone به مقدار ۱۲ ملى گرام در هر ۲۴ ساعت بعد براى دو دوز از طرىق عضلى تطبىق مىگردد.
Dexamethasone به مقدار ۶ ملى گرام هر ۱۲ ساعت بعد براى چهار دوز از طرىق عضلى مورد استفاده قرار مىگىرد .
در صورت به تعوىق افتىدن ولادت ، تطبىق ادوىه جات مذکور به طور هفته وار الى ۳۲ هفته حاملگى مفىد مىباشد .
۳- Suefactant therapy : براى تمام نوزادان که سن حملى شان کمتر از ۲۷ هفته مىباشد در ۱۵ دقىقه اول حىات ىک دوز سرفکتانت بطور وقاىوى قابل تطبىق مىباشد .
انذاز
انذار وابسته به شدت HMD ، اختلاطات مترافقه و کفىت مراقبت نوزاد مىباشد و که در صورت که تداوى باسر فکتانت ئ سهولت به منظور تهوىه مناسب در دسترس نباشد انذار خراب بوده و مىزان وفىات نىز ۵۰ % خواهد بود .
رنځورمل دوکتورس لطىفه ((وردک)) ترىنر متخصص داخله اطفال شفاخانه رابعه بلخى