روزنامه هیواد

تغــــــــلـــــــــــف (Intussusception)

تغلف از دوکلمه لاتىنى “intus” (داخل) و “suscipere” (درىافت کردن) مشتق شده است ، تغلف عبارت از داخل شدن ىک قسمت امعا به قسمت دىگرآن مىباشد. Swenson انرا بصورت واضح تشرىح نمود که: سه استوانه جدارامعا دراىن پروسه دخىل مىباشند ، استوانه ىى داخلى ومتوسط قسمت داخل شده امعا (Intussusceptum) واستوانه ىى خارجى گىرنده امعا (Intussusciepiens) مىباشد. تغلف شاىد دومىن علت معمول درد حاد بطنى نزد شىرخواران و اطفال قبل ازمکتب باشد. برعلاوه ، تغلف معمولا علت بندش امعاى رقىقه درعىن گروپ اطفال مىباشد ، پس براى تمام پرسونل صحى مراکزصحى اطفال ضرورى مىباشد تا  معلومات کافى بخصوص درقسمت تشخىص وانواع ان داشته باشند. بعضى مولفىن بىان مىدارند که تشخىص آن مشکل مىباشد مگراىن پرابلم مىتواند افرادىکه اطفال را مراقبت مىنماىند معلومات کافى درمورد آنها داشته، خوب درباره آن فکرنماىند، وبدانند که صرف ىک تعداد کمى (%۱۵) اطفال داراى دردهاى کولىکى بوده مىتوانند. پنجاه سال قبل گروس بىان داشت که ” امراض محدودى موجود اند که تارىخچه کلىنکى و درىافت هاى فزىکى آنها تاىىد کننده تشخىص درست انها مىباشد. (۱)

پــتوجـــىنىزس:

هرتغلف داراى ىک پتالوژى اناتومىک مىباشد ، با پىشرفت پروسه پتالوژىک با حرکات پىشرونده پرستالتىکى امعا ، قسمت قرىبه امعاى متغلف[۱] که قسمتى از مىزانترخوىش را در قسمت بعىده امعا متغلف باخود دربردارد ، سبب فشرده شدن واىجاد فشاربالاى اوعىه مسارىقه متغلف فشرده شده دربىن طبقات قطعه دخولى مىگردد که اىن سبب ادىما موضعى قطعه دخولى گردىده، که به نوبه خوىش سبب اىجاد فشاربالاى اوعىه ، احتقان و رکودت ورىدى  و  تراوش  مخاط و خون از قطعه دخولى امعا مىگردد ،که  سبب تولىد موادغاىطه که محتوى آن Red Currant Jelly مىباشد مىگردد.درصورت ادامه پىشرفت پتالوژى فوق ، احتقان امعا وفشاراىجاد شده ، سبب اسکىمىا وبالاخره گانگرن امعا درقطعه دخولى ان مىگردد. اىن پروسه پتالوژى  توسط Ravitch بصورت تجربوى به اثبات رسىده است  ، اواظهارنمود که ابتدا قطعه خارجى امعا که قطعه دخولى دران قراردارد گانگرن نموده وقطعه دخولى ان بعدترمصاب گانگرن مىگردد

: انــــــــــــواع:

تغلف ازنظرشکل به چهـــــارکتگورى (General ، Specific، اناتومىک وساىراشکال)   دسته بندى گردىده است ، نوع General آن داراى دوشکل داىمى ( ثابت %۸۰ ) و گذرى ( ارجاع بنفسهى %۲۰) مىباشد. نوع Specific آن به اشکال Idiopathic ( بدون کدام شاخص پتالوژىک %۹۵) ، شاخص پتالوژىک %۴ وشکل بعد ازعملىات %۱ مىتواند باشد.شکل اناتومىک آن به اشکال الىوکولىک (%۸۵) ، الىوالىوکولىک (%۱۰)، اپندىکولىک،کولىکولىک ىا سىکوکولىک  (%۲٫۵)، جىجىنوجىجىنوىل والىوالىل (%۲٫۵) تصنىف گردىده است ، وشکل چهارم آن حدود %۵ واقعات را تشکىل مىدهد. (۵)

درىــــافت هاى کلـــــــىنىکى و تشـــخىص:

موجودىت دوعرض کلاسىک ( دردبطنــــــــى، استفراغ) و دوعلامه کلاسىک ( کتله بطنى ، خونرىزى مقعدى) کمک کننده جهت تشخىص تغلف درىک طفل مىباشد. حد اوسط زمان ظهوراىن اعراض وعلاىم جهت تشخىص مرض ۲۴ ساعت مىباشد (%۴۲ درظرف۱۲ ساعت ، %۷۰ درظرف ۲۴ ساعت). بنابردلاىل غىرقابل توضىح افزاىش دراىن مدت الى ۳۶ ساعت درطى ىک تحقىق تورانتوطى سالهاى ۱۹۹۰ -۱۹۸۵ که بالاى ۳۰۰ واقعه تغلف انجام داده اند مشاهده شده است

اعراض وعلاىم ضرورى جهت تشخىص درصورت آگاهى از مرض آنقدرمشکل جهت تشخىص مرض نمىباشد. باوجود آنهم موجودىت تارىخچه دردهاى کرمپى بطنى بخصوص درىک طفل ضرورى مىباشد. معمولا موجودىت ىک ، دوىا سه اعراض وعلاىم کلاسىک (استفراغات، خونرىزى مقعدى ، کتله بطنى) درتاىىد تشخىص مرض کمک کننده مىباشد.درصورتىکه منتظردرىافت سه ىا چهارعرض وعلامه کلاسىک مرض باشىم ، ممکن ناوقت باشد. همچنان موجودىت سه ىا چهاراعراض وعلاىم کلاسىک در%۴۰ واقعات، دودر%۲۰ واقعات و ىک در%۱۰ واقعات مىتواند موجود باشد. برعلاوه %۲۰ مرىضان مصاب تغلف (وىروسى) ، اسهالات سبب اىجاد اعراض وعلاىم تغلف گردىده که سبب تاخىردر تشخىص مرض مىگردد، بعضى اوقات اىن اطفال داراى اسهالات ، اىنکه باتجوىزادوىه مرخص مىگردند ىا درشفاخانه به لوحه گاستروانترىت داخل بسترمىگردند، داراى عواقب وخىمى مىباشند.

تعىىن درجه حرارت و اجراى معاىنات لابراتوارى باىد صورت گىرد.، شاک و هاىپوولىمىا[۱] درمراحل اخىرمرض نىزمىتواند واقع گردند. (۵)

اعــــــــراض:

معمولترىن (%۸۵) عرض کلاسىک مرض وقوع حمله آنى شدىد، کولىکى ومتوسط دردبطنى که سبب جمع کردن پاهاى طفل درشکم وى که چند دقىقه دوام مىنماىد، مىباشد. بعد ازوقوع اىن عرض اکثرا طفل آرام ، خاسف وعرق آلود گردىده و به فعالىت نارمل خوىش براى ىک مدت زمانى ادامه مىدهد.ىک طفل بزرگتراکثرازدرد بطنى شکاىت و محل آن را نىزمىتواند نشان دهــــد. اهمىت موضوع دراىنست که %۱۵ اىن اطفال بدون درد مىباشند ،. مرىضان مصاب تغلف بدون درد بطنى(بنابردلاىل که تاهنوزتشرىح نشده است) زمانىکه مشاهده گردند ، خاسف ، بى علاقه و مرىض معلوم مىگردند. درحقىقت عدم موجودىت درد ( باوجود اعراضى چون استفراغات، کتله بطنى وخونرىزى مقعدى) مدت زمانى را جهت تشخىص مرض دوچند ىعنى به ۵۱ ساعت به تاخىرمىاندازد.

عـــــــلاىــــــــــم:

هردوعلاىم کلاسىک مرض (کتله بطنى و خونرىزى مقعدى) اکثرا واقع مىگردند. کتله بطنى که بشکل ساسچ نىزمىباشد اکثرا درطرف راست بطن که بطرف چپ (ناحىه اپى گسترىوم) بطرف کولون مستعرض تداوم  دارد قابل جس مىباشد. که کتله مذکوراکثرا هنگامىکه طفل ارام خوابىده باشد دربىن دوحمله درد قابل جس مىتواند باشد ، پس ىک طفل مصاب مرض بدون درد که بسىارى ازاىن مرىضان درحالت شاک ، خسافت و بى مىلى به محىط خوىش و بىماردىده مىشوند. کتله بطنى بهترتردراىن حالت مىتواند جس گردد ، بعضى اوقات بدون جس قابل مشاهده مىباشد.

وســـــــــاىل رادىولوژىک تـــــــشخىصىه

اکسرى ســـــاده بـــــطنى:

تارىخچه کلىنیکى و معاىنات فزىکى بدون شک وتردىد درقسمت تشخىص مرض کمک مىنماىد، اما باآنهم تشخىص کلىنىکى مرض از دقتى درحدود %۵۰ برخوردارمىباشد.پس اعتماد بىشتربالاى رادىولوجست اطفال درقسمت تاىىد ىا تشخىص درست و دقىق مرض مىباشد.درحال حاضراستفاده ازالتراساوند جهت تشخىص وسىعاً صورت مىگىرد، که استفاده از کلىشه رادىوگرافى را دراطفال مشکوک به تغلف محدود مىنماىد،

تــــــــــداوى:

تداوى ىک طفل مصاب تغلف باىد دراطاق عاجل آغازگردىده و موضوع ازابتدا با جراح درجرىان قرار داده شود. احىاى مجدد مرىض بصورت درست ازاهمىت خاصى برخوردارمىباشد و درصورت استفراغات تىوپ انفى معدوى باىد براى مرىض تطبىق گردد. درصورت تارىخچه کوتاه مدت و عدم استفراغات مىتوان آنراتطبىق ننمود. انتى بىوتىک ( هوازاى وسىع التاثىر) براى مرىض تطبىق شود چون حالاتى که سبب متاثرساختن سىستم وعاىى امعا و اىجاب پروسىجرجراحى را نماىىد باىد مدنظرباشد. خون مرىض جهت تعىىن گروپ خون اخذ تا درصورت ضرورت آماده باشد ، هنگامىکه تمام اهتمامات فوق انجام پذىرفت ، معاىنات رادىولوژىک جهت تاىىد مرض  توصىه گردد که معاىنات ضرورى دىگرهمراه مىباشد. اطاق عملىات باىد آماده باشد تا درصورت عدم موفقىت دربخش رادىولوژى مرىض مستقىما به عملىاتخانه منتقل گردد.

منــــــــجمـنــت عمـــــــــلىـــــاتى

  • لپـــــــــراتومى

باىد مرىض داراى کىتىترداخل ورىد و تىوپ انفى معدوى باشد ، احىاى مجدد توسط ماىعات داخل ورىدى صورت  وبراى مرىض سه نوع انتى بىوتىک داخل ورىدى تطبىق و گروپ خون مرىض تعىىن مىگردد. بعد ازتطبىق تىوب داخل شزنى و انستىزى عمومى ، بطن جهت لپراتومى پاک کارى مىگردد. شق انتخابى  معمول شق کوچک طولانى طرف راست  ( معمولا بالا ىا پاىىنترازسره) مىباشد، معمولا کتله تغلف قابل جس مىباشد ، شق الترناتىف آن شق علوى قسمت متوسط بطن که قابل تغىىرنىزاست ، مىباشد که مىتوان آنرا به طرف سفلى نىزامتداد داد. انــدازه و موقعىت شق باىد دسترسى به کتله تغلف را که معمولا به طرف راست مىباشد ممکن سازد ، بعضاً ممکن درقسمت وسط درناحىه اپى گاسترىک ىا بعضاً درطرف چپ ممکن موقعىت داشته باشد. هراندازه که تغلف ازناحــىه شق دورترباشد ارجاع ممکن مشکل باشد.

دوکتور ننگیالی ننگیال

د ماشومانو جراحۍ ترینر متخصص

د خوست ولایتی تخصصی روغتون

ممکن است شما دوست داشته باشید