روزنامه هیواد

اسباب و ارزیابی شب ادراری نزد اطفال

Introduction:

عدم اقتدار بولی یک مشکل معمول در اطفال است. در اطفال کمتر از ۵ ساله ۱۵% شان اقتدار بولی نامکمل دارند. زیادتر ازین اطفال تنها شب ادراری (monosymptomic nucturnal enuresis) دارند. درینجا صرف بالای اسباب و ارزیابی این مریضان بحث میگردد.

Enurisis:

که مترادف آن عدم اقتدار بولی شبانه متقطع نیز نامیده میشود در اطفال کمتر از ۵ ساله رخ میدهد. شب ادراری بدوشکل تقسیم شده یکی monosymptomic دوم non-monosymptomic ، گرچه میتوجنیز و ارزیابی این دو شکل مغالطه میگردد. (از طرف شب بستر خودرا تر می نمایند).

Monosymptomic:

این شکل عبارت از شب ادراری است که اطفال بدون کدام اعراض سیستم بولی سفلی و بدون تاریخچه dysfunction مثانه است. این شکل بنوبه خود بدوشکل تقسیم میشود.

  1. Primary enuresis:- اطفال که هرگز به یک دوره قابل قبول خشکی شبانه نرسیده است ، که شب ادراری اوله گفته میشود که ۸۰% اطفال که شب ادراری دارد شامل آن میشود.
  2. Secondary enuresis:– اطفال که بعد از یک دوره خشکی حد اقل شش ماه دچار شب ادراری میشوند ، شب ادراری ثانویه گفته میشود.
  3. ۳-       (3) شب ادراری ثانویه اغلب یک حادثه غیر معمول stressful است (استرس زا) (بطور مثال طلاق والدین ، تولد خواهر و برادر) در زمان آسیب پذیری در زنده گی طفل نسبت داده میشود. احتباس مواد غایطه ، و عادت های که از طرف روز مواد غایطه نمیکنند اکثراً رول دارد. با این حال علت دقیق شب ادراری ثانویه ناشناخته باقی مانده است.

Non-monosymptomic enuresis:

عبارت از نوع شب ادراری است که اطفال با اعراض سیستم بولی سفلی همراه میباشند که عبارتند از:

  • افزایش مداوم ادرار کردن (زیاد تر از ۸ بار در روز) و یا کاهش (سه بار در روز).
  • عدم اقتدار از طرف روز urgency- ، hesitancy ( مشکلات در آغاز فعل تبول) ، straining (برای ادرار کردن فشار بالای بطن وارد کردن) ، جریان ضعیف ادرار intermittency (قطع قطع آمدن ادرار یا ادرار کردن متقطع) ، مانورهای نگهدارنده (استرتیژیهای که برای تعویق انداختن ادرار استفاده میشود). احساس تخلیه کافی مثانه . قطره قطره امدن ادرار بعد از ادرار کردن ، دردهای اعضای تناسلی و اطراف سفلی.
  • Bladder dysfunction:

ایک subset شکل non-monosymptomic است. این مریضان برعلاوه شب ادراری از طرف روز هم این اعراض را حکایه میکنند که به تشوش وظیفوی مثانه اطلاق میگردد ( که به این حالت complex یا complicated enuresis گفته میشود). تقریباً ۲۰% اطفالیکه شب بستر خودرا تر میکنند از طرف روز نیز این اعراض را دارند. اعراض روزانه ممکن است محدود به urgency (فوریت ادرار) و frequency (تعداد) باشد اما اغلب شامل incontinence است ، که تشوشات یورولوژیک (مثل detruses instability ، انتان مکرر سیستم بولی) و تشوشات عصبی (مثل spinal dysraphism) در بین اطفالیکه اعراض از طرف روز دارند نسبت به monosyptomatic enuresis بسیار شایع یا معمول است

  • Bowel and bladder dysfunction:

اطفال که اعراض بولی و غایطی یکجا دارند اغلباً تشوش وظیفوی امعاء و مثانه دارند. تقریباً ۱۵% از اطفال که مبتلا به تر کردن بستر از طرف شب اند عدم اقتدار غایطی نیز دارند.

درین topic بالای شکل monosymptoimc enuresis بحث میگردد.

Epidemiology:

این شکل enuresis معمول ترین نوع در اطفال میباشد. Prevalence آن به اساس سن عبارت اند از.

۵ ساله ۱۶%  ، ۶ ساله ۱۳% ، ۷ ساله ۱۰% ، ۸ ساله ۷% ، ۱۰ ساله ۵% ، ۱۴-۱۲ ساله ۳-۲% ، ۱۵ ساله و بالاتر از آن ۲-۱ %.

Monosyptomatic nocturnal enuresis دو مراتبه معمول در بچه ها نسبت به دختران است و با گذشت هر سال تقریباً ۱۵% بصورت نبسفی از بین میرود یا شفا میشود. اگر enuresis برای مدت طولانی دومدار باقی بماند احتمال شفایابی آن بصورت بنفسهی کم است.

Normal bladder maturation:

عمکرد مثانه طبیعی به روابط متقابل complex (مغلق) بین اعصاب autonum و جسمی somatic بستگی دارد که در قسمت های مختلف نخاع ، ساق دماغ ، midbrain و مراکز قشر قرار دارند. هماهنگی مغلق امکان storage (ذخیره) ادرار را در فشار پائین با مقاومت بلند autlet و ادرار کردن با مقاومت پائین out-let و انقباض دوامدار detrusor (عضله جدار مثانه) فراهم میکند. در هنگام تولد عملکرد مثانه فکر میشود که در هماهنگی lower spinal cord و یا مراکز اولیه دفاع صورت میگیرد. تبول درین مرحله مناسب و درست است اما کنترول نشده است: انقباض بی اختلال در اثر پر شدن مثانه و پایدار مثانه ایجاد میشود. تبول کردن در نوزادان نیز ممکن است با فعالیت های تحریکی عصبی ( neurologic) مثل استحمام ، تغذیه ، ققدک دان طفل یا خاریدن وجود آن وغیره آغاز شود. در سه سال اول زندگی ، ظرفیت مثانه افزایش میابد ، در سن ۴ سالگی تعداد زیادی اطفال ۵ الی ۶ مراتبه در روز ادرار می نمایند. با انکشاف پختگی مثانه کنترول بالای آن زیادتر میشود. طفل ابتداء از پر شدن مثانه آگاه میشوند ، سپس توانایی متوقف کردن انقباضات voluntary و سه انجام هماهنگ کردن عملکرد معصره و detruses را میاموزد. این مهارت را معمولاً حد اقل در طول روز ، تقریباً در ۴ سالگی حاصل می نماید. کنترول بالای مثانه از طرف شب از ماه ها ، سالها بعد از کنترول روز انجام میشود اما تا ۵ سالگی الی ۷ سالگی پیش بینی نمیشود  تکامل ناقص کنترول مثانه باعث مشکلات مغلق تر تر کردن بستر میشود که تقریباً همیشه با incontenance روزانه همراه است.این موارد شامل اختلال وظیفوی مثانه ، over acive bladder ، مثانه غیر فعال under active bladder ، انتانات متکرر بولی و یکتعداد اسباب دیگر vesivourethral reflux میباشد. مورد بحث ما نیست میتوانید در مقالات دیگری جستجو گردد.

Pathogenesis:

شب ادراری هنگامی اتفاق می افتد که طفل از خواب بیدار نمی شود.  در هر طفل معین ممکن است ناشی از یک یا ترکیبی از چندین عامل مرتبط باشد ، از جمله تاخیر در بلوغ ، عوامل جنتیکی ، polyurea شبانه ، خواب مختل شده ، ظرفیت مثانه کوچک ، over active میباشد. بنظر می رسد که تشوشات روانی و رفتاری میتواند علت دیگر شب ادراری باشد.

Maturation delay (تاخیر در پختگی مثانه):

تقریباً تمام موارد monosymptomatic بصورت بنفسهی از بین میرود. این مشاهدات نشان میدهد که تاخیر در بلوغ در یک روند رشد طبیعی ، نقش در شب ادراری ایفا میکند. یکتعداد در مطالعات نشان میدهد که افزایش بروز در یادگرفتن زبان بصورت موخر و رشد gross motor  و slow motor در بین اطفال مبتلا به شب ادراری است  .

این فرضیه مبنی بر اینکه تفاوت در پختگی CNS در اطفال مصاب شب ادراری اولیه در مقایسه با گروپ کنترول وجود دارد که توسط ارقام داده شده Neurophysiologic پشتیبنی شده است. Enturteric episode با دریافته های مشخص urodynamic و electroencephalographic (EEG) همراه اند. گفته می شود بسیاری از اطفال که شب ادراری دارند ، همراه با پختگی مثانه در EEG نشان میدهد که شناخت دماغ از پر شده گی مثانه و توانایی suppress که آن انقباضات مثانه را دارد. این یافته ها فریه تاخیر پختگی مثانه را که در monosyptomatic enuresis رخ میدهد تقویه مینماید.

Genetic factors:

گرایش جنتیکی به شب ادراری وجود دارد. دوگانگی های mono zygotic دو برابر بیشتر از dizygotic است. (۶۸% در برابر ۳۶%)..  اگر یکی از والدین این تکلیف را داشته بوده اطفال آن در ۵۰% واقعات این تکلیف را خواهد داشت و اگر والدین هردو این تکلیف را در طفلی داشته بودند اطفال شان در ۷۵۵ مصاب این آفت خواهد شد اگر هیچ یک از والدین شب ادراری در طفولیت نداشته اند در ۱۵% واقعات فرزندان شان شب ادراری خواهد داشت. در کسانیکه کروموزوم autosomal dominant شب ادراری اولیه دارند در ۹۰% واقعات اطفال شان شب ادراری داشته که مربوط به کروموزوم ۱۳ (MIM 600600613) 13q 13 – ۱۴٫۳ q میباشد. مکان جنتیکی دیگر برای شب ادراری کروموزوم ۱۲ (MIM 600600808) 21 q-12q13 و ۲۲q11 شناسایی شده است

Nocturnal polyuria and anti diveretic hormone:

 بنظر میرسد افزایش میزان ادرار شبانه نقش مهمی در شب ادراری دارد. اگرچه توضیح نداده که چرا اطفال برای اطفال بیدار نمی شوند  میکانیزم های افزایش ادرار شبانه ممکن است شامل مصرف مایعات قبل از خواب باشد ، کاهش پاس به هورمون (ADH)و / یا کاهش ADH باشد  ارتباط بین ترشح ADH و هورمون های دیگر تنظیم کننده از طرف شب زیاد است.

Disturbed sleep:

اینکه خواب غیر عادی عمیق به شب ادراری کمک میکند بحث بر انگیز است. والدین ادعا دارند که اطفال شان خواب بسیار عمیق دارند  دریک مطالعه دیگری نشان داده اند اطفالیکه شب ادراری شدید (۵ ماربته دیک هفته) دارند نسبت به گروپ کنترول خواب ملایم تری داشتند اما قبل از ادرار کردن از خواب بیدار نشدند. افرادیکه ادویه جات برای تحریک قشر دماغ (قشر دماغ بیدار باشد) میگیرند ناتوانی در بیدار شدن مکمل دارند. برانگیختگی (بیدار کردن)  قشر دماغ با انقباضات unstable مثانه همراه اند و مولفین نظر دارند که مراکز بیدار مانده دماغ بصورت paradoxal سیگنال های که از مثانه به آن میرسد suppress سازد. مطالعات دیگر که بالای خواب انجام شده نشان داده اند که اطفال شب ادرار و بدون شب ادراری مشابه اند

Small bladder capacity:

در هنگام تولد حجم مثانه تقریباً ۶۰ml (2 ounce) ظرفیت دارد. با افزایش سن با هر سال ۱ ounce (30ml) تا ۱۵ سالگی افزایش میابد. ظرفیت مثانه طبیعی (در هر روش = ۳۰ ملی لیتر) اضاغه کردن ۲ به سن طفل در هر سال تا ۱۵ سالگی قابل ارزیابی است اطفال مبتلا به شب ادراری حتی آنهائیکه علایم روزانه ندارند ، نسبت به اطفال همسن شان که دارای شب ادراری نیستند دارای ظرفیت مثانه کمتری هستند. تظاهرات کلینیکی حاکی از کاهش ظرفیت مثانه شامل تعداد دفعات ادرار و قبضیت همراه التهاب مثانه است

Detrosur over activity:

چنانچه detrusor abnormality بیشتر اوقات با incontenance بولی روزانه همراه است بناً باید trusor over activity در refractory mono symptomatic enuresis مدنظر باشد (۴۳). این حالت میتواند یک defect یا نقص در چهار کردن circadian rhythm – عضله destrusor و/ یا pelvic floor activity باشد.اسباب دیگری که مربوط شب ادراری monosyptomatic نمیشود صرف نام میبریم:

Bladder function ، UTI ، CKD ، posterior urethral valve ، ectopic urethra در دختران ، دیابت شکری ، دیابت بی مزه ، (SCD) sickle cell disease ، seizures ، pinwarms ، primary polydipsia ، spinal dysraphism ، obstructive sleep anpanea.

Evaluation:

ارزیابی اطفال با monosymptomatic enuresis شامل تاریخچه ، معاینه فزیکی ، voiding diary از جمله اساسات ازریابی است

  1. Goalهدف ما این است که تعین شود که monosyptomatic است یا علل دیگری که در فوق ذکر شد است.
  2. History: در گرفتن تاریخچه نکات ذیل مهم است:
  3. تر کردن لباس از طرف روز یا موجودیت اعراض سیستم بولی سفلی (urgency ، محکم کردن ادرار در هنگام ادرار کردن ، ادرار متقطع ، جریان ضعیف ادرار ، زور زدن برای ادرار کردن) تشوشات یورولوژیک و نیورولوژیک معمولاً در اطفالیکه از طرف روز لباس خودرا تر میکنند موجود است.
  4. آیا کودک یا طفل تا بحال دوره خشکی طولانی مدت داشته است (شش ماه).
  5. پرسیدن تعاداد و تمایل به شب ادراری (بطور مثال که شب ادراری که بستر خودرا تر کرده در یک هفته یا یک ماه چند بار بوده ، و یا در یک شب چند بار تر میکند).
  6. یاداشت های گرفتن مایعات :
  7. استفاده یا مصرف کردن مقدار زیاد مایعات در اخیر روز(بعد از چاشت و یاشب) که میتواند همراه با nocturnal pouluria که با enuresis اشتراک می نماید.
  8. گرفتن مایعات زیاد برای نگهداشت ضرورت مایعات (بطور مثال دیابت شکری ، بی مزه یا primary poly depsia).
  9. تاریخچه گرفتن عادت مواد غایطه (تعین گردد که قبضیت یا عدم کفایه غایطی همراه آن موجود است یا خیر؟ که برای شکل ثانوی enuresis مهم است).
  10. تلاش مداخله خانواده موجود است یا خیر؟.
  11. تارخچه طبی امراض دیابت بی مزه ، شکری ، UTI ، Sleep anpera ، SCD ، abnormality های نیوروجنیک).
  12. تاریخچه فامیلی در باده ادرار شبانه.
  13. Social history (در شکل ثانوی مهم است).
  14. ارزیابی چگونگی تاثیر این مشکل بالای طفل و خانواده که منجر به مقاومت تداوی می گردد، تا که انگیزه موجود نباشد ممکن ضروری باشد.
  15. Behavioral history یا behavioral screening questionary (برای دریافت comorbidity).

Voiding diary:

چیزی مهم احتباس مواد غایطه است و عادت دفع مواد غایطه باید یادداشت گردد زیرا موجودیت آن با enuresis ضرورت به ارزیابی بیشتر را دارد.

در یاد داشت ادرار کردن نکات ذلی مهم است:

training روزانه  ، حجم دفع ادرار (تخمین ظرفیت مثانه) ، اعراض سیستم بولی سفلی .

معاینه فزیکی :

معاینه فزیکی اطفال مصاب به primary monosymptomatic enuresis اکثراً نارمل است. جنبه های معاینه فزیکی که میتواند علت اصلی medical شب ادراری را نشان میدهد عبارت اند از

نموبطی و / یا فرط فشار خون (CKD)  ، فتحامه تانسل یا (Obstructive sleep apnea) adenoid ، جستجوی تر کردن لباس از طرف روز ، جس بطن (اگر قبضیت موجود باشد که همیشه دریافت نمیشود) و عدم اقتدار غایطی ، تخریش ناحیه عجان یا vulvovaginitis که نشان دهنده کرم های Oxus است ، lumbo – sacral abnormality ( abnormal tuft موی و fold ناحیه gluteal یا نیورولوژیک و اطراف سفلی که نشان دهنده accult spinal corde abnormality است) ، دریافت (کشف) تخلیه ناکافی مثانه با قرع ، جس و اعراض مرتبط با آن ، موجودیت فوحه غیر نارمل حالب در vaginal (دختران) که به شکل دوامدار لباس شان از طرف روز و شب تر می شود.

Urine analysis:

این معاینه باید برای تمام اطفال مصاب شب ادراری monosymptomatic اجراء گردد. درین معاینه specific gravity ، UTI مخفی مهم است. این معاینه از طرف صبح( ادرار صبحانه) و در صورت دریافت کرویات سفید خون و nitrite کلچر ادرار انجام شود

Imaging for select patients:

تصاویر یورولوژیک (سونوگرافی کلیه و MCU) برای اطفالیکه از طرف روز مشکل تر کردن لباس را دارند یا کسانیکه تاریخچه UTI داشته و تا حال ارزیابی نشده برای دریافت ساختمان های Abnormal یورولوژیک انجام شود. همچنان در التراسوند post voiding ، urine volum و thikness جدار مثانه نیز تعیین گردد. در صورتیکه قبضیت موجود باشد رادیوگرافی بطن اجراء گردد. در صورتیکه abnormality نیورولوژیک موجود باشد (در اطراف سفلی و عجان) MRI فقرات قطنی عجزی انجام شود.

Summary and recommendation:

  • Enuresis عبارت از عدم اقتدار بولی از طرف شب در اطفال زیادتر از ۵ ساله یا ۵ ساله می باشد. (MSNE) monosyptomatic enuresis بحالتی گفته میشود که طفل بدون داشتن تشوش اعراض بولی سفلی یا تاریخچه dysfunction مثانه را داشته باشد.
  • MSNE به میزان بسیار زیادی بصورت بنفسهی شفایاب می شود.
  • MSNE در نتیجه یک یا چندین فکتور ایجاد می شود ( تاخیر در پختگی مثانه ، فکتور های جنتیک ، پولی یوری شبانه ، تشوش در خواب ، مثانه با ظرفیت کوچک Detrusor over activity).
  • ارزیابی این مریضان باید شامل گرفتن تاریخچه مکمل voiding diary ، معاینه فزیکی و معاینه ادرار باشد.
  • اطفالیکه تغییرات غیر نارمل در التراسوند ، image دارند بهتر است به نفرولوژیست ، یورولوژیست و نیوروسرجن معرفی گردند (مثل dysraphism ، posterior urethral valve ، دیابت شکری و بی مزه … وغیره). اطفالیکه تنها از طرف شب این مشکلرا دارند به داکتر اطفال ارجاع گردد.

برید جنرال پوهندوی دوکتور محمد یعقوب “نورزی”

ممکن است شما دوست داشته باشید