روزنامه ملی انیس

تشوشات جلدی در جریان حاملگی

بعضی خانم های حامله در جریان حمل از خارش جلد شکایت دارند. در این جا سوال به وجود می آید که آیا حالاتی که خارش را بوجود می آورد، مادر و جنین را به خطر مواجه می سازند؟

جواب: بعضی واقعات خارش به جلد خشک نسبت داده میشود اما واقعاتی است که تنها در جریان حاملگی دیده میشود و عرض عمده آن خارش است. این حالات شامل pemphigoid دوران حاملگی، pruritic urticarial papules، plaques یا پلگ های دوران حاملگی، رکودت صفراوی داخل کبدی دوران حاملگی (intrahepatic cholestasis of pregnancy ) و atopic eruption دوران حاملگی میباشد. این حالات با خارش شدید همراه بوده و بعضاْ شاید با نتایج وخیم جنین همراه باشد. تاریخچۀ کلینیکی و معاینۀ فزیکی در تشخیص و ارزیابی خارش در دوران حاملگی رول بسیار مهم دارد.

خارش اضافتر از ۲۰% خانم های حامله را مصاب می سازد. خارش میتواند که زیاد شدید باشد که خواب و زنده گی خانم را متاثر ساخته و شاید خانم را به طرف افسرده گی ببرد. با وجودیکه در اکثریت واقعات علت آن خشکی جلد است اما میتواند نشانگریک حالت  منحصر به حاملگی نیزباشد. برای دوکتوران مهم است که با این حالات اشنا باشند و تشخیص تفریقی کرده بتوانند تا حالاتی که به تداوی عرضی ضرورت دارند تداوی نموده و حالاتی که به تحقیقات بیشتر ضرورت دارند معاینات لازمه توصیه نمایند. بعضی از این حالات باید توسط یک تیم که شامل متخصیصین نسایی ولادی، جلدی، اطفال وبعضاً gastroenterologist باشد ، ارزیابی و تداوی گردد.

امراض جلدی منحصر به دوران حاملگی:

یک تشوش التهابی خارشی غیرساری وبدون خطر بوده و به نام polymorphic eruption of pregnancy, toxemia of pregnancy,  ویا  prurigo of pregnancyنیز یاد می گردد. وقوعات آن ۱ واقعه در ۱۶۰ حاملگی (۰٫۶%) دیده میشود. اکثر واقعات آن درحمل اول در ترایمستر سوم و یا عاجلاً در دورۀ نفاس دیده میشود. همچنان نزد خانم های که حمل چند گانگی داشته باشند زیادتر بوجود می آید و در حمل های بعدی به ندرت عود می کند.

دریافت های کلینیکی: آفت PUPPP عبارت از papule های خارشی تیپیک که با هم یکجا شده و پلگ ها را می سازد واز بطن بطرف سرین و ران ها انتشارمی کنند. در حدود  ۵۰% آفت به شکل microvesicles ها در زیر striae حاملگی پیشرفت می نماید. این اندفاعات جلدی از بطن شروع شده، همیشه از striae های حاملگی و به شکل کلاسیک ساحۀ سره، کف دست و پا و وجهه را مصاب نمی سازد. مصاب نه شدن ساحۀ سره در تشخیص تفریقی  PUPPP از pemphigoid دوران حاملگی (PG ) در شروع کمک می کند. در ابتدا  Striae خارش نموده وبعداً سرخ شده و در اخیراندفاعات بوجود می اید. مریض بسیار ناراحت بوده و خارش باعث اختلال خواب می گردد. در این آفت خراشیده گی جلد نادراً دیده می شود. تشخیص PUPPP: در ابتدا PUPPP شاید همرا با PG مغالطه گردد. هرچند مصاب نشدن ساحۀ سره یک کلید خوب برای تشخیص است و آفت PG همیشه دورادور سره را مصاب می سازد. دیگر تشوشاتی که باید از PUPPPتشخیص تفریقی گردد شامل atopic dermatitis و contact یا irritant dermatitis می باشد. به خاطرگذاشتن تشخیص، تاریخچه و معاینات فزیکی ضروری می باشد در این آفت اعراض سیستمیک موجود نیست. نتایج معاینات لابراتواری به شمول معاینه هستولوژی، سیرولوژی و ایمونوفلوروسینس نا مشخص میباشد.

تداوی: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy یک تشوش است که بدون عواقب جدی به مادر و طفل بصورت بنفسهی چند روز بعد از ولادت شفایاب میگردد. حد وسط مدت دوام اندفاعات ۶ هفته است. عود ان نادر بوده به خاطریکه همیشه درحمل اول دیده میشود. تداوی عرضی توسط کورتیکوستیرویید موضعی و انتی هستامین ها صورت میگیرد. بهبودی بصورت نارمل در ظرف ۲۴ الی ۷۲ ساعت دیده میشود. چرب نمودن و استفاده از ملین ها جهت بر طرف نمودن خارش مفید است. در واقعاتی که تشخیص PUPPP واضح نیست مریض را به داکتر جلدی رهنمایی نمایید.

رکودت صفراوی داخل کبدی دوران حاملگی یا  Intrahepatic cholestasis of pregnancy) ICP

یکی از عوامل خارش های دوران حاملگی از سبب رکودت صفراوی داخل کبدی میباشد که تنها در بر گیرنده تغیرات ثانوی درجلد است  و شامل تصنیف بندی dermatoses دوران حاملگی میباشد. تشخیص این مرض در مراحل مقدم مهم است تا تاثیرات سؤ آن بالای جنین کاهش یابد. رکودت صفراوی داخل کبدی دوران حاملگی به نام یرقان ایدیوپتیک حاملگی، کولیستاز ولادی و خارش دوران حاملگی نیز یاد میشود. این از باعث بندش جریان صفرا در دوران حاملگی بوجود می آید. واقعات آن در امریکای شمالی ۰،۵ الی ۱٪ بوده مگر در Scandinavia و امریکای جنوبی معمول است. میزان بلند آن در چیلی (۱۵ تا ۲۸٪ ) دیده شده . این سلسله فامیلی داشته و در حمل های بعدی عود میکند. تظاهرات کلینکی: در ترایمستر دوم ویا سوم تظاهر میکند با شروع  ناگهانی خارش شدید که از کف دستها و پاها شروع میشود و زود تر به تمام بدن سرایت میکند. خارش در تمام مدت حاملگی موجود بوده و از طرف شب شدت کسب می نماید. درصورتیکه حادثه به شکل ثانوی ایجاد شده باشد تظاهرات جلدی به صورت تراش های خطی وپاپول های خراش شده که بعداْ روی آن ارچق تاسس می نماید، دیده میشود. یرقان در ۱۰٪ مریضان از باعث cholestasis خارج کبدی بوجود می آید و اکثراْ با ادرار تاریک و مواد غایطۀ خاکی رنگ همراه می باشد. این مریضان با خطر بلند اسهالات شحمی با سؤ جذب ویتامین های منحل در شحم به شمول ویتامین k  مواجه بوده که کمبود این ویتامین باعث اختلاطات خونریزی  و سنگ های صفراوی خواهد شد.

 تشخیص: تشخیص همیشه بر اساس وصف اعراض خارش که از کف دست ها و پاها شروع میشود و بدون اندفاعات جلدی می باشد، گذاشته میشود. تشخیص توسط تزاید سویه اسیدهای صفراوی در سیروم تایید می گردد. در حاملگی های نارمل در ترایمستر سوم، سویه کل اسیدهای صفراوی در سیروم تا حد  ۱۱٫۰ μmol/L نارمل قبول شده. در خانم های  ICP موجودیت سویه کل اسیدهای صفراوی در سیروم اضافتر از ۴۰٫۰ μmol/L با خطر بلند نتایج وخیم جنین همراه می باشد. سویه transaminase کبدی به شمول aspartate aminotransferase و alanine aminotransferase کمی بلند می باشد. این تزاید در انزایم های کبدی شاید چند هفته بعد از شروع خارش دیده شود. Steatorrhea و به تعقیب آن کمبود ویتامین K نیز باید یادداشت گردد. به مراقبت از Prothrombin time نیزضرورت است. معاینه التراسوند کبد و تست های سیرولوژیک جهت رد نمودن سنگ های صفراوی و آفات ویروسی کبدی ضروری میباشد.

تداوی: هدف تداوی کاهش سویه اسیدهای صفراوی سیروم میباشد. تداوی انتخابی توصیه Ursodeoxycholic acid میباشد که باعث بهبودی خارش نزد مادر و کاهش سویه اسیدهای صفراوی و انزایم های کبدی میگردد و همچنان میزان نتایج وخیم جنین را کاهش می دهد. این تاثیر اخیری تا هنوز تحت مناقشه می باشد. یک دوز ۱۵ mg/kg ویا ۱ g روزانه الی ولادت توصیه می گردد. قبل از تداوی Ursodeoxycholic acid ازکولیستیرامین جهت تداوی ICP استفاده می گردید. کولیستیرامین باعث کمبود ویتامین K می گردد که کمبود آن در این تشوش موجود است. انتی هستامین ها نیز باعث بهبودی اعراض نزد مادرمی گردد. ولادت انتخابی در هفته های ۳۶ الی ۳۸ توصیه میگردد به خاطریکه در هفته های ۳۷ تا ۳۹ تمایل به  stillbirths دارند. بعضی از مولفین اندکشن ولادت را در هفته ۳۷ در واقعاتی شدید ICP که سویه کل اسیدهای صفراوی در سیروم اضافتر از ۴۰٫۰ μmol/L باشد توصیه می نمایند.

انزار: انزار به صورت عموم برای مادر خوب است. خارش بصورت بنفسهی در جریان چند روز الی هفته ها بعد از ولادت کاهش می یابد مگر در حاملگی های بعدی  و یا وقتیکه از هورمون های ضد حاملگی استفاده نمایند، میتواند عود نماید. اگر یرقان و vitamin K deficiency دیده شود خطر خونریزی قبل و بعد از ولادت زیاد است. این حالت باعث نتایج وخیم نزد جنین می گردد به شمول ولادت قبل از وقت، موجودیت میکونیم در مایع امنیوتیک، fetal distress و مرگ جنین. بعضی ها راپور داده اند که مرگ جنین در ICP با وجود ضربان قلب نارمل در یک اتفاق ناگهانی رخ میدهد. در واقع هیچ شواهد وجود ندارد که در واقعات ICP  منیتورینگ نزدیک درجلوگیری از مرگ جنین مفید باشد. در نتیجه، در هفته های ۳۶ الی ۳۸ باید به حاملگی خاتمه داده شود. تشخیص عاجل، تداوی مخصوص و منیتورینگ نزدیک ولادی ضروری است. در واقعات نامعلوم و یا شدید مشوره با داکتر gastroenterologist توصیه گردد.

تظاهرات کلینیکی: Pemphigoid دوران حاملگی با خارش شدید همراه بوده که باعث افت جلدی می گردد. اندفاعات توسط خارش ، پاپول های اریتیماتوز urticarial, و پلگ ها که دورادور سره و نهایات شروع میگردد مشخص میشود. وقتیکه مرض پیشرفت نماید آفت به  tense blisters پیشرفت می نماید. آفت وجه، کف دست ها و پاها را مصاب نمی سازد و در ۲۰% واقعات غشای مخاطی را ماؤف می سازد. معمولاْ PG در وقت ولادت شعله ور شده و بعد از ولادت بنفسهی شفایاب می گردد. پتافیزیولوژی آن مشابه bullous pemphigoid است.

تشخیص: تشخیص به اساس بیوپسی جلد صورت می گیرد.  Immunofluorescence مستقیم ساحه دورادور آفت جلدی یک کریتریای ستندرد تشخیصی PG است. این نشانگر ته نشین شدن linear complement C3 در dermoepidermal junction بوده و نتایج بیوپسی در این مرض و دیگر واقعات dermatose حاملگی منفی است. بصورت عموم باید از PUPPP مخصوصاْ در شروع مرض قبل از اینکه tense blister تشکل نماید، تشخیص تفریقی گردد. بنابر این  بیوپسی از جلد در واقعات مشکوک PUPPP با نمایش غیر معمولی و شدید که به تداوی روتین جواب نمی دهد، استطباب دارد.

انزار: کورس طبیعی آن  با تشدید شدن و بهبودی در دوران حاملگی مشخص می گردد با دفعات بهبودی در اواخر حمل به تعقیب آن در وقت ولادت  اشتعال ناگهانی واقع میگردد. آفات همیشه درمدت چندین هفته ها و ماه ها رفع می گردد. این تمایل دارد که در حمل های بعدی در اوایل حاملگی و با تزاید شدت عود نماید. همچنان در وقت عادت ماهوار و یا اخذ ادویه هورمونی ضد حاملگی نیز عود می نماید. خطر مصاب شدن به دیگر امراض اتوایمون مخصوصاْ مرض Graves نزد آنها زیاد است. حمل های که توسط PG مصاب شده باشد high risk شمرده میشود به خاطریکه با میزان بلند نتایج وخیم جنین مثل ولادت قبل از وقت و وزن کم زمان ولادت همراه می باشد. از خاطر انتقال  passive  اتوانتی بادی های مادر به جنین در حدود ۱۰% نوزادان مصاب آفات خفیف جلدی می گردند که در مدت چند روزتا هفته ها بنفسهی شفایاب می گردند.

تداوی: هدف تداوی کنترول خارش و وقایه از تشکل blister میباشد. در واقعات خفیف قبل از تشکل بلاسترها کورتیکوستیرویید موضعی همراه با انتی هستامین فمی کافی میباشد. واقعات دیگر نیاز به کورتیکوستیرویید سیستمیک دارند. Prednisone 20 تا  ۶۰ mgروزانه . جهت وقایه از  اشتعال دوباره که معمولاْ در زمان ولادت واقع می گردد، توصیه میگردد. در صورت ضرورت مقدار پریدنیزون باید زیاد گردد.

پتوجنیز: فکر میشد که این حالات توسط تغیرات مخصوص ایمونولوژیک حاملگی تشدید می گردد یک کاهش در ایمونیتی حجروی و کاهش تولید Th1 cytokines به مقایسه ایمونیتی dominant humoural و تزاید افراز Th2 cytokines موجود میباشد.

تظاهرات کلینیکی: اکثر مریضان (۸۰%) برای بار اول بعد از شفایابی طولانی مدت (از دوران طفولیت) تغیرات atopic جلد را تجربه می نمایند. اکثریت خانم ها از تغیرات اکزیماتوز منتشرکه ساحات تیپیک  atopic مثل وجه، گردن، صدر و سطوح قابضه اطراف را مصاب میسازد،  شاکی بوده و یک بر سه مریضان آفات اندفاعی papuler دارند. این شامل پاپول های کوچک erythematous میباشد که  به تنه و اطراف سفلی انتشار می نماید و نودل های تیپیک همراه با خارش درساق پا و دست ها موقعیت دارند.

تشخیص: تاریخچه کلینیکی و معاینه فزیکی یک کلید برای تشخیص می باشد. هستاپتولوژی آن غیر وصفی بوده و با انواع کلینیکی و مراحل مرض متفاوت می باشد. نتایج immunofluorescence مستقیم وغیر مستقیم منفی می باشد. در تست های لابراتواری سویه IgE بلند می باشد. کلچر محتوی pustule برای رد کردن فولیکولایتس باکتریایی ویا فنگسی مفید است.تداوی: استفاده از کورتیکوستیروییدهای موضعی برای چندین روزباعث بهبودی أفت جلدی میگردد. واقعات شدید به یک کورس کوتاه مدت کورتیکوستیرویید سیستمیک و انتی هیستامین ها ضرورت دارد. انزار: با  morbidity مادر و جنین ارتباط ندارد.

نتیجه گیری: خارش در جریان حاملگی به اخذ تاریخچه و معاینات فزیکی مکمل ضرورت دارد. معاینات لابراتواری مثل تعین سویه انزایم های کبدی، سویه اسید های صفراوی و در بعضی واقعات اخذ بیوپسی جلد برای تشخیص کمک کننده میباشد. Dermatoses دوران حاملگی باید از pruritus تشخیص تفریقی گردد و براساس آن باید تداوی شود. تشخیص مناسب باید گذاشته شود به خاطریکه بعضی از این آفات با نتایج سؤبالای جنین همراه می باشد. تداوی که برای حالات فوق توصیه می گردد برای جنین مضر نمی باشد.

ترتیب کننده: رنځور مل دکتور روزا  تقدیر
ترینر متخصص نسایی ولادی

ممکن است شما دوست داشته باشید