روزنامه ملی انیس

تشخیص، تداوی و ارزیابی خونریزی معد معایی علوی

خون ریزی سستم معدی معای نظر به منشا ان به دوگروپ تقسیم شده است خونریزی که از  ligament Trietz بالا واقع میشود به نام خون ریزی  علوی معدی معای وخونریزی که در قسمت های پاین از این ligament واقع میشود به نام خون ریزی  سفلی معدی معای یاد میگردد.خون ریزی معدی معای ممکن به یکی از اشکال پنجگانه ذیل تبارز نماید:

  • Hematemesis . Melena: Hematochezia, Occult GI bleeding

رسیدگی به مریضان خون ریزی معدی معای:

اخذتاریخچه کوتاه: طبیعت ومدت خون ریزی ومعلومات درباره رنگ ودفعات مواد غایطه.

اعراض ضمیموی:درد بطن،تغیرات تازه درفعل تغوط،تب،تغوط دردناک /عجله درفعل تغوط وضیاع وزن.

تاریخچه گذشته:  خون ریزی معدی معای سابقه،تروما،جراحی بطنی سابقه،تاریخچه زخم معده، تاریخچه امراض التهابی امعا(IBD) تاریخه تداوی شعاعی و تاریخچه قبلی اختلال وظیفوی سستم های عمده(قلبی تنفسی،کلیوی وامراض کبدی).

تاریخچه فعلی استعمال ادویه: ( NSAIDs, aspirin, and anticoagulants),.

موجودیت ویا عدم موجودیت درد صدری،ضربان قلبی،عسرت تنفس،احساس سبک سری واعراض وضعیتی.

ارزیابی کلینیکی ابتدای

الف:فراهم نمودن معلومات درباره دوران خون: هرچی عاجل علایم حیاتی وتغیرات وضعیتی ان درج گردد.سقوط فشارسستولېک خون  اضافه تراز  ۱۰mm  ملې مترسېماب ویا ازدیاد >10 beats/min نبض دلالت به ضیاع خون بیشتر از ۸۰۰ ml  (%۱۵حجم دورانی) مینماید.   tachycardia و    tachypnea قابل ملاحظه که توام با اختلال وضغیت شعوری باشد دلالت به ضیاع بیشتر از۱۵۰۰ ml خون(%۳۰حجم دورانی) مینماید.

ب: فراهم نمودن معلومات درباره افات مترافقه(قلبی تنفسی،کلیوی وامراض کبدی) برای ارزیبابی نمودن انزار.

معاینات خون

Cross-matchingFull blood count ,Urea and electrolytes ,Liver function tests, pt

سویه hemoglobin/hematocritاندازه دقیق ضیاع خون رانشان داده نمیتواند.

Serum electrolytes, blood urea nitrogen, and creatinine:  سویه یوریا خون نظر به سویه کریاتینین ازباعث جذب پروتین ها و دیهایدریشن بالا میرود.

coagulation profile (PT/aPTT):درواقعات  امراض کبدی راداشته باشد ویااز ادویه های ضد تحثری استفاده مینماید.

احیای مجدد:

هدف احیا مجدد تامین نمودن حجم نارمل بوده که در نتیجه آن ثبات علایم حیاتی تامین میگردد.

معیاراتیکه از نظر آن مریضان را در گروپ خطر بلند قرار میدهند عبارتند از: موجودیت آفات مترافقه پائین خون، بلند بودن PT ، بلند بودن بیلروبین ، علایم شاک در مراحل مقدم ارزیابی مریض، خونریزی دوامدار، بلند بودن سویه یوریا، مریضان داخل بستر و سن پیشرفته. مریضانیکه به اهتمامات مقدم احیای مجدد جواب نمیدهند (تفریط فشار، تکی کاردی و ضرورت به نقل الدم دوامدار) ایجاب می نماید که همچو مریضان در سرویس مراقبت های جدی تحت مراقبت قرار گیرند.

در صورت موجودیت معیارت ذیل مریض باید در شرایط سراپا تحت مراقبت قرار گیرد:

  • سن کمتر از ۶۰ سال
  • عدم موجودیت تشوشات هیمودینامیک
  • عدم موجودیت آفات مترافقه ( آفات کبدی، ریوی، قلبی، آفات خبیثه)
  • بستری نبودن مریض
  • عدم موجودیت Haematemesisو یا Haematochezia واضح

در صورت موجودیت معیارات ذیل مریض باید بستر گردد و یا اندوسکوپی مقدم در نزد شان صورت گیرد:

  • سن بیشتر از ۶۰ سال
  • موجودیت تشوشات هیمودینامیک (فشار سیستولیک< 100 ملی متر ستون سیماب ویا نبض اضافه تر از ۱۰۰ فی دقیقه)
  • موجودیت آفات مترافقه ( آفات کبدی، ریوی، قلبی، آفات خبیثه)
  • موجودیت Varice ها
  • موجودیت Haematemesisو یا Haematochezia واضح

تداوی خونریزی های ناشی از قرحه پیپتیک:

  1. تداوی مقدم فارمکولوژیک:

PH معده در حدود بالاتر از ۶ باید حفظ شود از اینکه در این PH تجمع صفحات دمویه خون وتشکل علقه به آسانی صورت میگیرد.

دوز بلند PPI (Omeprazole, Pantoprazole 80 mg bolus که بعداتوسط انفیوژن ۸  ملی گرام فی ساعت برای ۷۲ ساعت تعقیب میشود.) . این رژیم تدوای به تعقیب تداوی هیموستاتیک اندوسکوپی تطبیق میگردد.

مریضانیکه در معاینه اندوسکوپی قرحه صاف ویا نقاط رنگه داشته باشند به تداوی مداخلوی ضرورت ندارند.

 

تداوی مقدم مداخلوی اندوسکوپی:

اندوسکوپی مقدم عبارت از اجرا نمودن آن در ۲۴ ساعت اول میباشد. اندوسکوپی مقدم در ارزیابی خطر و در تصنیف مریضان کمک نموده و مریضان خطر پائین را میتوان در ساعات مقدم رخصت نمود.

  • Adrenalin به تنهایی در تداوی اندوسکوپیک خونریزی های غیر وریسی استفاده نگردد.
  • برای تداوی اندوسکوپیک خونریزی های غیر وریسی از میتود های ذیل استفاده میگردد:
  • میتود میخانیکی (استفاده از Clip) همراه و یا بدون ادرینالین
  • Coagulation حرارتی همراه با ادرینالین
  • استفاده از فبرین ویا ترومبین همراه با ادرینالین

جلوگیری از خونریزی دوباره:

الف:رجیم تداوی محو H pyloriدرجلوگیری خونریزی دوباره رول دارد.

ب:کاهش تولیدتیزاب :مریضان که درخطربالاترخونریزی دوباره قرار دارند(خونریزی فعال شریانی،شریان های قابل دید بدون خونریزی،علقه چسپیده) جهت هموستاسس به تداوی اندوسکوپیک ضرورت دارد.

ج: Tranexamic acid:رول ادویه ممانعت کننده پروسه فبرینولایتیک درتداوی خونریزی سستم معدی معای معلوم نیست.

د: Somatostatin and its analogues:رول این ادویه درتداوی خونریزی غیر وریسی معلوم نیست.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs):ه

مریضان که ازاین نوع ادویه جات استفاده نمی نماید خطر خونریزی دوباره وتثقب قرحه پپتیک چهارچندبلنداست.

وقایه ابتدای برای مریضان وخیم حاددرسروس مراقبتهای جدی:که عبارت ازانحطاط تولیدتیزاب معده توسط H2-receptor antagonists ویا Inhibitor   proton pumpr واگرامکان داشته باشد ازشکل فمی ان استفاده گردد.

Mallory-Weiss Tears: در%۹۰-۸۰  واقعات به طورانی توقف نموده ودر% ۰-۷واقعات ممکن دوباره واقع گردد تداوی اندوسکوپیک برای توقف خونریزی فعال ،تد اوی انجیوگرافیک واجرا پروسیجر  embolization وبالاخره ممکن که به دوختن پاریده گی درضمن عملیه جراحی ضرورت باشد.

:Hemorrhagic and Erosive Gastropathy (“Gastritis”)

دروقوعات مختلف واقع شده میتواند که مهم ات عبارت انداز:اخذ ادویه جات NSAID،استعمال الکول وسترس.

  تداوی اندوسکوپیک خونریزی حاد وریس ها

مریضان که نزدانها احتمال خونریزی وریسی موجودباشد پس از احیامجدد در نزدانها اندوسکوپی اجرا گردد.

مریضان که نزد انها خونریزی وریسی مری تثبیت گردد در نزد انها پروسیجر variceal band ligation(گره نمودن وریس) اجرا گردد ودرمریضان خونریزی وریس معده تداوی اندوسکوپیک توسط زرق ماده cyanoacrylate اجراگردد.

  VASOACTIVE DRUG  در خونریزی حاد وریس ها

ترلیپریسین(TERLIPRESSIN) درمریضان مشکوک خونریزی وریسی قبل ازتشخیص اندوسکوپیک شروع گردد.

پوهېالې داکترنورعالم (بابکرخېل) متخصص داخله عمومې

ممکن است شما دوست داشته باشید