روزنامه ملی انیس

اچ پایلوری

هلیکوباکتر پایلوری عبارت از یک باکتری گرام منفی ،microaerophilic  ,(اکسیجن کم ضرورت دارد)انتان کسبی زمان طفولیت،  بارشد بطی،ساختمان فنر مانند یا Sمانند با طول ۲٫۵-۴میکرومترو عرض ۰٫۵-۱ میکرومیتر میباشد.

H.pylori یگانه باکتری است که در مخاط معده مسکن گزین میشود و تقریباً ۵۰ فیصد تمام نفوس کره زمین را مصاب ساخته است .

تاریخچه  یا  History:

کشف این باکتری یک انقلاب بزرگی را در امراض سیستم هضمی بخصوص امراض قسمت علوی این سیسستم بوجود آورد

این باکتری برای اولین بار توسط دو عالم استرالیایی barry marshall  که ماکروبیولوژست و robin warren که پتالوگ بودند در سال ۱۹۸۲ کشف شد

و در سال ۲۰۰۵ به جایزه نوبل نایل شدند.

اپیدیمولوژیEpidemiology:

این باکتری به صورت عموم ۵۰ فیصد تمام نفوس دنیا را مصاب ساخته است

مصاب ساختن انسان ها توسط این باکتری نظر به سن شان فرق میکند ،تقربآ۵۰ فیصد مریضانیکه سن ۶۰ سال دارند،۲۰ فیصد اشخاص که سن ۳۰ سال دارند مصاب میشوند. این باکتری یک انتان کسبی زمان طفولیت است.

فکتور های که در مصابیت انسان ها توسط این باکتری نقش اساسی دارد عبارت از تراکم نفوس ، اقتصاد خراب ،حفظالصحه خراب در بین اطفال،گرفتن انتی بیوتیک ها درزمان طفولیت،کسانیکه گروپ  خون صفر دارند وسفید پوستان.

پاتوجنیزس Pathogenesis

پتوجنییز مرض ارتباط مستقیم به دو فکتور اساسی دارد:

۱- promote colonization :عبارت از فکتور های که زمینه کولونایزیشن را مصاب میسازند که شامل

Flagella – این باکتری دارای ساختمان های قمچین مانند یک قطبی بوده که باعث حرکت باکتری از لومن  جای که ph اسیدی دارد به داخل مخاط که داریی ph تقریبا نزدیک به خنثی میباشد میشود

    Urease – این باکتری یکی از قوترین تولید کنندهای این انزایم نسبت به دیگر باکتری ها است این فکتور اساسا درکولونایزیشن  باکتری نقش اساسی  ندارد زیرا در باکتری های یوریاز منفی هم کولونایزیشن این باکتری دیده شده است .

نقش اساسی این انزایم در تولید امونیا است همچنان این انزایم یک منبع خوب تولید نایتروجن در سنتیز پروتیناز طریق هایدرولیز است.

فعال شدن این انزایم در داخل باکتری ارتباط مستقیم به پاین بودن phدارد هر قدر ph پاین باشد  زودتر این انزایم فعالم میشود.

Adherent factors– این باکتری توانمندی زیاد را در چسپندگی اپیتل مخصوص معده دارد که این حالت را به نام tissue tropismیاد میکنند.

۲ ، Tissue injury:

lipopolysacharide: عبارت از یک گلایکو لپید است که  در باکتری های گرام منفی بشمول H.pylori یافت میشود و  بنام endotoxins یاد میشودند.

لیپوپولیسکراید در فعال شدن cytokines ،از بین رفتن تمادی نسجی ،جلوگیری از تولید mucin وتنبه افراز pepsinogen  رول اساسی داشته به همین مکانیزم در پتوجنیسز نقش ایفا میکند.

Leukocyte recruitment and activating factors:

H.Pylori بعضی پروتین ها را با خاصیت chemotaxis  برای بلع کردن monocytes,neutrophils  جهت فعال ساختن  حجرات التهابی تولید میکند.

که این ها عبارت انداز :

H.pylori  neutrophil

–activate protein,(که با جین بنام nap gene  بیان میشود.)،

cytotoxin –associated antigen(cagA )،

opiA)) outer inflammatory protein

vacuolating cytotoxin: تقریبا ۵۰ فیصد  این باکتر ها پروتینی را افرا ز میکنندکه باعث حفره ساختن در حجرات eukaryotic میشوند. که به جین (VacA) بیان میشود. ولی تا  به حال از نظر هستولوژی کدام رول اساسی این پروتین تسبیت نشده است.

cytotoxin –associated antigen(cagA ):

این در حقیقت یک پروتین انتی جنیک است که در حدود ۶۰-۸۰ فیصدH.pylori  کشور های اسیایی موجود است.

H.pylori که دارای چنین پروتین باشد قدرت تولید پروسه التهابی آن بسار زیاد است که افزایش پرسه التهابی باعث بوجود  امدن التهاب جدار معده ،قرحات وبلاخره باعث سرطان های معده میشود.

Outer membrane inflammatory protein (OipA):

این پروتین یک فکتور در پروسه التهابی است و پروسه التهابی را سریع میسازد که اکثرآ مترافق با (  CagA  )استد.

Heat shock proteins:

در حقیقت دو نوعی از این پروتین وجود دارد (HspA,HspB) رول اینها در پروسه التهابی تا به حال نامعلوم است.

طرق سرایت این باکتری:

طرق سرایت این باکتری از طریقه oro-oral  and feco-oralصورت  میگرد.تحقیقاتی که بعد از PCR   (dental plaque ) صورت گرفت موجودیت این باکتری درآن  ثابت شد که خود بیان گر انتقال از دهن به دهن است. همچنان موجودیت این باکتری در مواد غایطه و آب بخصوص در کشورها پیرو،کولمبیا و قزاقستان بعد از کشت و PCR خود نمایان گر این است که از این طریق هم انتقال میکند.

تظاهرات کلنیکی Clinical manifestations:

تمامی مریضان مصاب به این باکتری از خود اعراض نشان  نمی دهند

اعراض مصابیت به این باکتری ارتباط به تغییراتی دارد که توسط ان در مخاط معده و اثناعشر ایجاد شده است.

 صرف در ۱۵ فیصد واقعات اعراض مانند حادثه التهابی مخاط معده ،قرحه معده،سرطان معده و MALT که یک نوع از لمفوما است ایجاد میشود.

 این در قرحات اثناعشر ۸۰ فیصد ودر قرحات معده ۶۰ فیصد نقش دارد.

در تناسب با قرحات که ناشی از ادویه ضد التهاب مانند (asprin,NSAID,steroid) بوجود میاید فیصدی نقش این باکتری زیاد تر است. و نزد کسانیکه  ادویه فوق را اخذ میکنند ودر ضمن مصاب این باکتری هم استند سرعت تاسس  اعراض بسیار زیاد است.

از نظری کلینیکی به دو مرحله تقسیم میشود:

۱- مرحله حاد: دوگروپ مردم به شکل حاد به این باکتری مواجه میشوند

– کسانیکه بطور داوطلب جهت تحقیقات کلچری از این باکتری را بلع میکند

-محققینکه در لابراتوار ها همیشه با جوس  معده در تماس استند وسروکار دارند.

بصورت عموم اعراضی که به شکل حاد ایجاد میشود عبارت اند ازدلبدی شدی ، در ناحیه معده در صورتیکه قرحات تاسس کرده باشد با اختلاطات ان همرا است.

۲-مرحله مزمن: در این مرحله ناراحتی بشکل دوامدار نیست در صورتیکه فکتور های تشدید کنند دیگر بالایی ان اضافه شود اعراض مرحله حاد را خواهد دار در غیر ان با خفیفا دلبدی،پری زودرس درد خفیف همرا خواهد بود .

در این اواخر تحقیقات نشان داده است H.pylori نتنها در معده و اثناعشر بلکه در پتوجنیز بعضی امراض دیگر مانند(iron deficiency anemia،HTN،استفراغات در زمان حاملگی،CVA,CAD,migraine headch,raynaud phenomen,ITP,hyperamonemia,sudden infant death,growth retardation,anorexia,chronic urticarea)

تشخیص یا Diagnosis:

تشخیص این باکتری به دوطریقه صورت میگیرد

۱- تست های غیر تهاجمی یا non-invasive tests:

– تست های سیرولوژیک: تست های است که ضروت به گرفتن بیوپی ندارد و شامل ,stool antigen test ,UBT, Serologic testمیشود.

در تست ها سیرولوژیک در حقیقت IgG antibody تسبیت میشود که اگر به شکل مقداری اندازه شود از تست enzyme –like immunosorbent assy   یا ELISA یاد میشود استفاده کرد.

تست های IgA and IgE  غیر قابل اعتماد است.تست های سیرولوژیک دارای حساسیت وبخصوصیت است .

تست های سیرولوژیک دارای حساسیت  بالاتر ۸۵فیصد و بخصوصیت بالاتر ۷۹ فیصد است.این تست بسیار ساده ،ارزان است ولی در تعقیب و کنترول این باکتری ارزش ندارد.

تست UBT دارایی حساسیت بالاتر از
۱۰۰-۹۵ فیصد و بخصوصیت بالاتر۱-۹۸۹ فیصد است.این تست بسیار سریع،ساده ،مصون ودر تعقیب و کنترول ارزش به سزایی دارد.در این تست از یوریا با کاربن ۱۳ ویا ۱۴ استفاده میشود این مواد به مریض خورانده میشود در صورتیکه این باکتری در معده موجود باشد از تعامل انها کاربن دای اوکساید ۱۳ ویا ۱۴ تولید شده داخل دوران خون میشود و به ریه ها میرود و بعدآ توسط این تست تسبیت میشود.

Stool antigen یا(HpSA test) دارایی حساسیت بالاتر از ۹۱-۹۸ فیصد و بخصوصیت ۹۴-۹۹ فیصد  است. این تست ارزان ،راحت است و در تعقیب و کنترول نقش ارزنده دارد. در این تست انتی جن این باکتری در موادغایطه دیده میشود .این تست مستقیم بعد از تداوی اجرا نمی شود حد اقل بعد از ۱۲هفته بعد از تداوی اجرا شود تا نتیجه قناعت بخش به دست بیاید.

تست های تهاجمی یا Invasive tests :

در این تست ها باید بیوپسی از مخاط معده گرفته شود و شامل تست هستولوژیک،RUTوکلچر است.

درRUT تست با بیوپسی یک پارچه از مخاط گرفته میشود و در وسط agar gel که یک وسط حاوی یوریا است و قبلآ اماده شده انداخته میشود در صورتیکه باکتری موجود باشد و حاوی انزایم  یوریاز باشد با یوریا وسط زریعه تعامل نموده یوریا را هایدولیز نموده به امونیا و کاریندای اکساید تبدیل منماید و رنگ مشعر را تغیر میدهد.

در این تست انتی بیوتیک و PPI باید قبلآ قطع شود در  غیر آن نتیجه کاذب به دست خواهد امد. این تست دارای حساسیت بالاتر از ۹۳-۹۷ فیصد و بخصوصیت بالاتر از۹۵ فیصد دارد.

تست دیگر برای تشخیص درست ودقیف این باکتری عبارت از تست هستولوژیک است که دارای حساسیت بالاتر از ۹۵ فیصد و بخصوصیت ۱۰۰ فیصد دارد .گرفتن انتی بیوتیک ،بسموت و PPI نتیجه این تست را تغیر میدهد.

 کلچرتست دقیق تر دیگری است که ۹۵-۱۰۰ فیصد حساسیت و بخصوصیت ۱۰۰ فیصد دارد.

تداوی یا Treatment:

در تداوی این باکتری میتود های مختلفه وجود دارد که عبارت اند از:

-Aتداوی خط اول یا first line therapyیا Triple therapy:

در این گروپ

PPT+Amoxicillin 1 gr+clarithromycin 500 mgBID-1

or

PPI+amoxicillin 1gr+metronidazol  ۵۰۰ BID

این گروپ باید برای ۱۴-۷ روز ادامه داده شود.

-Bخط دوم تداوی یا second line therapy  یا quadruple therapy:

۱- Non-bismuth quadruple therapy:

Sequential therapy-A:

 PPI+Amoxicillin 1gr برای ۵-۷ روز تعقیب آن با

PPI+clarithromycin +metronidazol برای ۵-۷ روز بعدی

Concomitant therapy-B:

PPI+amoxicillin+clarithromycin+metronidazol دوام این رژیم ۱۰-۱۴ روز است

Hybrid therapy-c:

PPI+amoxicillin for 7 daysتعقیب آن با

PPI+amoxicillin+clarithromycin+metronidazol for 7days

Revers Hybrid-d:

PPI +amoxicillin+two other antibiotic (clarithromycin and metronedazol) for 7 days and then

PPI+amoxicillin for 3-7 days

Novel concomitant therapy-e:

bismuth subcitrat if pencillin allegic 240 mgQID or PPI+amoxicillin 1grTID +rifabutin 150mg BID+ciprofloxacin500mg BID

این رژیم برای ۱۰ یوم ادامه داده میشود.

:Bismuth base quadruple therapy-2

PPI or H2 blocker+bismuth subsalicylate 525 mgQID+metronidazol 250 mg QID+tertracycline 500 mg QID دوام این رژیم برای ۱۰-۱۴ روز است.

Levofloxacin –containing therapy-3

PPI+amoxicillin 1gr BID+levofloxacin 500 mg QD

این رژیم برای ۷-۱۰ روز داده  میشود.

Sequential therapy –

PPI+amoxicillin for 5 days
تعقیب آ‏ن با

PPI+levofloxacin 500 mg QD+tinidazol500mg BID for5 days

Concomitant therapy –

PPI+amoxicillin+levofloxacin+tinidazol for 5 days

Rescue of third line therapy

PPI+bismuth potassium citrate+tetracylin or amoxicillin+furazolidine or metronidazol

Meselanouse therapy-4

PPI+amoxicillin for 7 daysتعقیب تداوی

PPI+metronidazol+clarithromycin+levofloxacin  or tetracycline 500 mg BID برای ۷ روز بعدی.

دکتور فرهاد

ممکن است شما دوست داشته باشید